项目简介
为帮助复发或难治性多发性骨髓瘤患者获得希维奥®（塞利尼索片）的治疗，减轻患者及其家庭因疾病产生的经济负担，改善患者生活质量，延长患者生命， 2023年7月13日，中国初级卫生保健基金会启动患者援助项目。该项目援助药品由德琪（浙江）医药科技有限公司无偿捐赠。
援助对象
符合药品说明书既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗CD38 单抗难治的复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者。
开展时间
2023年7月28日起至援助药品发放完毕
援助方案
首轮：经医生确诊符合用药说明书的患者，遵医嘱，患者已自行连续使用希维奥®（塞利尼索片）3个周期药品后，经项目办审核通过，将为其提供同等剂量的1个周期希维奥®（塞利尼索片）援助药品；
次轮：遵医嘱，患者连续自行使用希维奥®（塞利尼索片）2个周期药品后，经项目办审核通过，将为其提供同等剂量的1个周期希维奥®（塞利尼索片）援助药品；
后续：遵医嘱，患者再次连续自行使用希维奥®（塞利尼索片）1个周期药品后，经项目办审核通过，将为其提供同等剂量的1个周期希维奥®（塞利尼索片）援助药品；
后续患者可以再次进行1+1循环申请，每28天为一个治疗周期。
项目医学条件:
1.既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗 CD38 单抗难治的复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者。经医生评估，符合希维奥® (塞利尼索片) 治疗；
2.医生确认经过治疗可持续获益。
申请材料及说明
申请材料 | 首轮援助（3+1） | 次轮援助（2+1） | 后续援助（1+1） | ||||||
用药周期 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
自行/援助 | 自费 | 自费 | 自费 | 援助 | 自费 | 自费 | 援助 | 自费 | 援助 |
身份证（线上验证） |
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知情同意书（线上签署） |
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近1个月内患者情况登记表（线上填写本人签字） |
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近1年内骨髓报告单/外周血细胞形态分析报告单/病理报告/出院小结 （医生签字盖章） |
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近1个月内血常规 |
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近1个月内可继续用药处方（医生签字盖章） |
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购药发票 |
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近1个月内治疗情况说明（医生签字盖章） |
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（备注：患者情况说明表和治疗情况说明等材料可通过微信公众号-项目介绍-资料下载一键发送）
终止援助资格标准
1.因疾病进展或经医生确认患者不再符合此药品治疗指征或不适合继续使用此药品治疗；
2.患者未按照项目规范或要求进行医学评估及随访；
3.患者死亡（包括自然死亡与宣告死亡）或者因刑事犯罪被剥夺政治权利终身以及收监服刑；
4.患者将援助药品非法倒卖、销售他人、有偿转让、无偿赠与、与他人交换或者其他盈利目的；
5.患者与其授权代领人伪造、篡改、捏造申请资料或者隐瞒申报，提供不实虚假资料；
6.由于不可抗力、国家政策等因素造成捐赠药品短缺；
7.患者自愿放弃援助资格；
8.患者法定监护人书面要求停止使用项目捐赠药品；
9.患者直系亲属书面要求停止使用项目捐赠药品，项目办与患者本人确认属实的；
10.患者本人、直系亲属（包括法定监护人）以及其利害关系人严重干扰项目相关人员正常工作秩序；
11.患者为了获得项目援助，向项目相关人员行贿；
12.项目到期终止；
13.项目援助药品发放完毕；
14.入组患者长期未领取捐赠药品（自入组后3个月以上），则视为自动出组。
援助流程：
一、首次申请
申请人可关注“希德新生患者援助项目”公众号，点击“援助申请”中的“患者申请”，搜索（药品关键字）“希维奥” |
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点击对应药品“求助申请”，上传患者身份证正反面照片，点击“下一步” |
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认真阅读并签署患者知情同意书，点击“下一步” |
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填写个人信息，选择项目医生，选择领药药房，点击”下一步“ |
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按照界面提示，上传患者遵医嘱自行使用的3个周期希维奥发票，1年内开具的疾病诊断证明（如，骨髓报告单/外周血细胞形态分析报告单/病理报告/出院小结等），1个月内开具的处方笺（医生签字或盖人名章），1个月内患者情况说明表及治疗情况说明，点击“下一步” |
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项目办公室将根据收到申请的先后顺序进行审核，3个工作日后，可点击微信公众号“援助申请”中“求助进度”查看审核结果 |
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审核通过，项目办经微信消息通知患者，“求助进度”中状态显示为：审核通过 | 审核驳回，如需补充或修改申请资料，项目办经微信消息通知患者，“求助进度”中状态显示为：审核驳回。点击”重新上传资料“，进行资料的补充或修改。提交成功后等待审核 |
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审核通过后，点击”求助进度“中希德新生患者援助项目，点击”领药信息“查看本次领药单 |
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领药人为患者本人或委托人，领药时需要与发药药师完成以下流程： （1.出示处方笺（与救助药品申请时所提供的处方一致） 2.出示患者本人身份证原件或本人身份证原件及委托人身份证原件 3.签署领药委托书 4.在空药盒上签字并交还给发药药师 |
二、次轮及后续申请
点击微信公众号“援助申请”进入希德新生患者援助项目，点击“开启下阶段申请” |
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点击“开启下阶段申请”，按照界面提示，上传患者遵医嘱自行使用的2或1个周期希维奥发票，1个月内开具的处方笺（医生签字或盖人名章），1个月内血常规，（空药盒照片）1个月内开具的处方笺（医生签字或盖人名章），1个月内治疗情况说明 点击“下一步” |
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项目办公室将根据收到的申请的先后顺序进行审核，3个工作日后，可点击“援助申请”中的“求助进度”查看审核结果： |
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审核通过，项目办经微信消息通知患者，“求助进度”中状态显示为：审核通过 | 审核驳回，如需补充或修改申请资料，项目办经微信消息通知患者，“求助进度”中状态显示为：审核驳回。点击”重新上传资料“，进行资料的补充或修改。提交成功后等待审核 |
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审核通过后，点击”求助进度“中希德新生患者援助项目，点击”领药信息“查看本次领药单 |
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领药人为患者本人或委托人，领药时需要与发药药师完成以下流程： （1.出示处方笺（与救助药品申请时所提供的处方一致） 2. 出示患者本人身份证原件或本人身份证原件及委托人身份证原件 3.签署援助药品领药单 4.在空药盒上签字并交还给发药药师 |
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服务时间：周一至周五（节假日除外），上午9:00-12:00；下午13:00-17:30。
希德新生患者援助项目办公室
二〇二三年七月二十八日
京公网安备 11010502038857号